Mirando más allá del ombligo: los bancos de cordón umbilical

La sangre del cordón umbilical es fácilmente obtenible. Después del nacimiento, la sangre es recogida, desde la placenta en el útero o desde la placenta una vez expulsada, por simple gravedad hacia una bolsa estéril de recolección de sangre. Posteriormente es procesada para retirar el exceso de hematíes y plasma. Además, esta sangre es valorada en cuanto al número de células nucleadas, lo que es un indicador del número de células madre existentes.

La sangre de la madre, y en algunas ocasiones la del cordón umbilical, es estudiada para la presencia de enfermedades infecciosas relevantes. Además, se determina el tipo de HLA (inmunocompatibilidad), tipo de ABO y Rh (grupo sanguíneo), y se realizan determinados tests para rasgos o enfermedades genéticas.

Cada unidad de sangre que cumpla los criterios de selección es almacenada en nitrógeno líquido hasta su uso potencial.

El interés creciente en esta sangre viene dado por su uso para trasplantes pero conviene diferenciar dos tipos de trasplantes:

- El trasplante autólogo o autotrasplante. Se efectúa con las células del propio receptor. Este trasplante no tiene una finalidad terapéutica en sí misma sino que, en la mayor parte de los casos, tiene una función de 'sostén' hematopoyético. Así que no puede ser usado en patologías congénitas como las hemoglobinopatías o en patologías no malignas como las deficiencias inmunitarias combinadas severas ya que todas las células del paciente, incluidas las de la sangre placentaria o la médula ósea, son portadoras de la anomalía genética que se quiere corregir. En el contexto de patologías malignas, permite minimizar la toxicidad medular de los tratamientos contra el cáncer. La mayor parte de estos autotrasplantes son realizados actualmente con CMH obtenidas de sangre periférica mediante citaféresis después de la movilización con factores de crecimiento hematopoyéticos y/o quimioterapia. Menos del 5% de trasplantes de CMH realizados en pediatría son autotrasplantes y el riesgo de tener que recurrir a un autotrasplante en el caso de un individuo antes de los 20 años se evalúa en 1/10.000 a 1/200.000.

- El trasplante alogénico o alotrasplante. Se efectúa con las células de un donante. Se trata de reemplazar la médula enferma o disfuncional por un trasplante que va a aportar una nueva hematopoyesis, un sistema inmunitario nuevo y una función intacta en el contexto de patologías congénitas. Estas características confieren al trasplante alogénico un carácter terapéutico y no de simple 'sostén' hematopoyético. Además va a permitir la erradicación de las células enfermas que hayan podido sobrevivir al tratamiento pretrasplante. Las células inmunitarias del trasplante van a identificar las células enfermas como 'no propias' y van a destruirlas, este efecto alogénico puede tener efectos favorables, es la reacción 'injerto contra leucemia'. Este efecto también puede ser negativo ya que otros tejidos del organismo pueden ser agredidos al reconocerse como 'no propios' por el nuevo sistema inmune, es la reacción 'injerto contra huésped' que, no controlada, puede ser fatal. Este trasplante puede realizarse con CMH medulares, placentarias o periféricas provenientes de un miembro de la familia o de un donante anónimo inscrito en un fichero internacional.

Las características inmunológicas de las células de la sangre placentaria permiten recurrir a trasplantes particularmente incompatibles bajo el prisma de la compatibilidad genética (HLA), lo que no es posible con otras fuentes de CMH. Una de las claves del éxito del trasplante es el número de células madre de las que se dispone, en este sentido, hay que tener en cuenta que la sangre del cordón es más rica en células madre que la de la médula ósea pero la cantidad de sangre que se extrae del cordón (de 40 a más de 100 ml) es menor que la obtenida de médula ósea, si bien se están desarrollando estrategias de expansión celular para obviar este problema. Si se realiza un esfuerzo por incrementar la diversidad étnica de las madres que acepten donar su cordón umbilical, todo individuo podrá disponer de un trasplante de sangre de cordón compatible. Se calcula que en los bancos de cordón umbilical públicos o sin ánimo de lucro (Bone Marrow Donors Worlwide y Netcord Foundation) pueden conservarse al menos 200.000 unidades de sangre placentaria. La mayor parte de la utilización de sangre placentaria en trasplante ha sido exclusivamente alogénica, en patologías como hemopatías malignas, aplasias medulares idiopáticas o congénitas (Fanconi), déficits inmunitarios severos, hemoglobinopatías (drepanocitosis, talasemia) y enfermedades de depósito (Hunter, Hurler, etc.).

En todo el mundo se han efectuado cerca de 6.000 trasplantes de células de cordón, de los que 328 se han hecho en España hasta principios de 2006. Estos trasplantes han sido destinados a pacientes españoles y a enfermos del resto del mundo gracias a un registro internacional al que tiene acceso cualquier especialista para localizar muestras idóneas para cada paciente. Nuestro país cuenta con el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO) que es el órgano que coordina las búsquedas. En nuestro país existen seis bancos de cordón que están en Barcelona, Málaga, Madrid, Galicia, Valencia y Tenerife. De hecho, España es el segundo país del mundo en número absoluto de cordones umbilicales donados. Su almacenamiento se lleva a cabo en estos centros. En total, hay almacenadas 20.000 unidades que suponen el 10% de las depositadas en todo el mundo.

La Organización Nacional de Trasplantes apuesta por donaciones solidarias y gratuitas. El sistema de trasplantes español es el mejor del mundo y su eficacia se debe precisamente a las donaciones altruistas de órganos. Desde esta institución se fomenta la donación altruista y anónima de cordón umbilical, ya que cuantas más personas lo hagan mayor posibilidad habrá de encontrar un donante adecuado cuando cualquier enfermo lo necesite.

Existe una tensión entre bancos privados de cordón umbilical, que almacenan sangre para un uso autólogo o familiar, y los bancos públicos, que almacenan sangre para un uso generalizado. Puede pensarse que los bancos privados dejan fuera de la circulación unidades de sangre de cordón que, de otra manera, podrían haberse usado para otros receptores. Sin embargo, no está claro que este sea el caso ya que los bancos públicos restringen su colección a una red local de hospitales y es difícil la donación en caso de madres fuera de la población diana. Los bancos privados no tienen estas restricciones. Sin embargo, en un estudio realizado en el año 2003, se mostraba que las madres tenían poco conocimiento acerca de los bancos de cordón umbilical aunque la gran mayoría se mostraron propensas a una donación altruista del cordón y poco propensas (sólo el 14%) a la elección de un banco privado. El coste aproximado de una conservación de 20 años de un cordón umbilical en un banco privado es entre 1.200 y 1.800 Euros.

Recientemente se ha descubierto que la sangre del cordón también contiene CMP que tienen la capacidad de desarrollarse hacia células de estirpe neuronal, muscular, ósea y endotelial entre otras. Es de suponer que, en un futuro, estas células tengan un papel en terapia celular y en medicina regenerativa. Así como se ha demostrado un uso de trasplantes de células de médula ósea en el tratamiento de pacientes con fallo cardiaco severo es de suponer que estas CMP del cordón tengan un papel similar para el tratamiento de éstas u otras patologías.

Un salto cualitativo en el uso de CMP viene dado por la posibilidad de usarlas, en el contexto del trasplante autólogo, con carácter terapéutico. Así se ha demostrado, por ejemplo, en la osteogénesis imperfecta, una enfermedad genética producida por mutaciones en genes que codifican polipéptidos del colágeno tipo I y que lleva a anormalidades esqueléticas. Ha sido posible una manipulación genética ex vivo de las CMP autólogas y reinfundir estas CMP autólogas con los genes corregidos para que regeneren los tejidos dañados. Es de suponer que esta técnica, que funciona tanto en modelos animales como en humanos con células de médula ósea, pueda funcionar con CMP provenientes del cordón umbilical, tanto en esta enfermedad como en otras enfermedades genéticas así como en otros usos potenciales de manipulación genética dirigida.

En resumen, las células madre del cordón umbilical, con el perfeccionamiento de la tecnología de la expansión celular, pueden llegar a ser la primera opción para el tratamiento de enfermedades donde ahora se usa la médula ósea. Esto también dependerá de la fiabilidad y los estándares de calidad de los bancos celulares mundiales. Sin embargo, hay algunas cuestiones que necesitan respuesta.

¿EN QUÉ MEDIDA DEBEN SER ALMACENADAS LAS CÉLULAS MADRE?

La colección rutinaria de los cordones umbilicales de todos los recién nacidos solucionaría, ciertamente, los problemas de disponibilidad y diversidad. Sin embargo esto acarrearía un coste demasiado elevado, al menos en el panorama actual de uso casi exclusivo en alteraciones hematológicas. La posible ampliación en las indicaciones de uso de las células madre provenientes del cordón puede hacer que el beneficio de su almacenamiento sea cada vez mayor compensando, de esta manera, el coste.

¿DEBE EXISTIR UNA COMPETICIÓN ENTRE LOS SECTORES PÚBLICO Y PRIVADO POR ESTE RECURSO? ¿QUIÉN DEBE ACARREAR CON EL COSTE?

Teniendo como perspectiva la salud general de la población, quizás, independientemente de dónde y en qué número se almacenen las células madre, éstas deberían estar accesibles para su uso por terceros (incluyendo aquí su uso en trasplante alogénico y su uso en investigación). Tanto los sectores públicos como los privados deberían contemplar este horizonte más allá de la búsqueda de resultados económicos.