Ayer fue el Día Mundial este tumor masculino. Con este motivo, los expertos cuestionan la utilidad de la detección precoz a través del PSA -marcador en sangre- y destacan un nuevo abanico terapéutico sin casi efectos secundarios
Si es varón y tiene más de 50 años seguramente le suenen estas tres letras: PSA. Siglas (en inglés) de antígeno prostático específico es un marcador considerado hasta hace no mucho como una prueba determinante para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Prácticamente descartado su valor como prueba para un hipotético cribado del tumor (como sí lo es la mamografía en el caso del cáncer de pecho), desde hace tiempo se ha puesto en entredicho también su utilidad pronóstica en este sentido.
La determinación del PSA se realiza mediante un simple análisis de sangre en el que se mide la cantidad de esta proteína que elabora la próstata. En los casos en los que hay un tumor sus niveles en sangre pueden aumentar, es decir, la probabilidad de tener cáncer de próstata aumenta a medida que el PSA sube. Sin embargo, éste no es el único motivo por el que sus niveles suben, y otros factores, como una infección o una inflamación por culpa de una hiperplasia benigna pueden también incrementarlos.
Es precisamente esta ambigüedad la que explica la controversia a propósito de la idoneidad de efectuar esta prueba para detectar de forma temprana este cáncer. Porque si bien es insustituible en el control de pacientes ya diagnosticados, de manera que el ascenso -o descenso- de las cifras de PSA tiene un valor muy evidente sobre la evolución de la enfermedad, su capacidad para clasificar a un individuo como sano o enfermo es pobre. Desde su introducción en la práctica clínica a finales de los 80 el PSA ha sido perseguido por su alta sensibilidad y baja especificidad, "una combinación de rasgos que lo convierten en un test profundamente inadecuado para la detección precoz", asegura Alvaro Páez, jefe de Servicio de Urología del Hospital de Fuenlabrada, en Madrid.
Prueba de esto es un trabajo publicado recientemente en "JAMA", el más amplio realizado hasta ahora para determinar la conveniencia de la prueba de PSA, en el que investigadores de las universidades de Oxford y Bristol siguieron la evolución de cerca de medio millón de hombres en Reino Unido durante 15 años, de los que una mitad se habían sometido a un análisis de PSA y la otra no había hecho ninguna prueba. Sus resultados muestran que el test no es capaz de detectar algunos de los tumores de próstata más agresivos y letales.
"Efectivamente el "screening" global del PSA es motivo de controversia. Pero debe quedar claro que este concepto se refiere a su realización en población sana, a realizar un PSA a todos los varones sin ningún otro requisito más que ser varón y tener una determinada edad. En este contexto su utilidad ha arrojado resultados contradictorios y no está claro que la realización de PSA a todos los hombres sin excepción suponga un aumento de la supervivencia. Actualmente, parece más adecuado hacer un "screnning" individual adecuándolo a las circunstancias de cada paciente (edad, antecedentes familiares, entre otros)", apunta Manuel Esteban, presidente de la Asociación Española de Urología (AEU).
Para Paez, que desde 1996 forma parte de la iniciativa "European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer", esto no es lo ideal, pues "en la actualidad se ha impuesto el concepto de la ‘‘decisión compartida’’ con el paciente. [...] un mensaje deja a las claras las incertidumbres de la comunidad científica al respecto, y trasladan al paciente (bien informado) una responsabilidad que le excede. Además, las recomendaciones de las autoridades científicas al respecto son poco claras y cambiantes".
Por si esto fuera poco, también se cuestiona que sus beneficios superen a los riesgos. "Cáncer de próstata identificado no es sinónimo de vida salvada. Esta circunstancia, que pudiera resultar un tanto contradictoria, es producto de la naturaleza poco agresiva de algunas variedades, de manera que muchos hombres diagnosticados de este tumor sobreviven mucho tiempo sin necesidad de tratamiento y sin ver su calidad de vida modificada. Precisamente por ese motivo, se desaconseja la utilización del PSA en varones mayores de 70 años. La inmensa mayoría de los diagnósticos a esa edad son sobrediagnósticos: el paciente se expone a los efectos secundarios de los tratamientos -impotencia sexual e incontinencia de orina entre otros- y no tiene tiempo para disfrutar de los años ganados como consecuencia del diagnóstico y posterior tratamiento. Otra cuestión a considerar son los efectos secundarios de las técnicas diagnósticas; es lo que se denomina morbilidad. La biopsia de próstata supone un riesgo de sangrado e infección que puede requerir la hospitalización en 0,5-6,9% de los casos", explica Paez.
Una vez detectado el cáncer de próstata le llega el turno al abordaje terapéutico para reducir los 5.000 fallecimientos anuales que se producen en España, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Lo más habitual, y como primera opción "está el tratamiento quirúrgico que da paso a otras opciones si con la extracción del órgano no es suficiente", comenta Juan Francisco Rodríguez-Moreno, oncólogo médico del Centro Integral Oncológico Clara Campal (HM Ciocc) de Madrid. Además, "hoy contamos con agentes hormonales de nueva generación, un mejor conocimiento del papel que debe desempeñar la quimioterapia en esta enfermedad, agentes específicamente dirigidos al hueso, etcétera", añade Rodríguez-Moreno.
En este sentido, "en los casos de enfermedad localizada, donde la cirugía o la radioterapia estarían indicadas, pueden aparecer efectos adversos como impotencia o incontinencia urinaria. En cuanto a los tratamientos usados, se utilizan terapias hormonales como la depravación androgénica que pueden tener también efectos adversos como los cardiovasculares, pérdida de masa ósea, etc.", explica Martín Lázaro, oncólogo médico del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo y vocal de junta directiva de SEOM. "En ocasiones también puede ser necesario el empleo de nuevos fármacos hormonales (como abiraterona o enzalutamida, generalmente bien tolerados), quimioterapia, con efectos adversos, que en general, se pueden controlar de manera adecuada, o fármacos como RAD-223, que producen beneficios cuando hay enfermedad ósea como única localización de enfermedad a distancia", añade el oncólogo de Vigo. Javier García del Muro, responsable de la Unidad de Cáncer Genitourinario en IOB Institute of Oncology y en el Instituto Catalán de Oncología (ICO), explica que "vivimos un gran momento en cáncer de próstata, ya que los avances en la última década han revolucionado el pronóstico y el abordaje. Nos centramos en los casos más avanzados, en los que se detectan con la enfermedad metastásica. En ellos, se busca cronificar la enfermedad y retrasar su progreso el mayor tiempo posible". En la gran cita de la Oncología en Chicago (EE.UU.), este año se han presentado novedades importantes en el abordaje terapéutico del tumor, que si bien no serán de uso clínico aún, como asegura el responsable del IOB, "desvelan grandes pistas y nuevas vías en el tratamiento del cáncer de próstata. Pero ha habido datos muy interesantes en algunos aspectos".
García del Muro apunta a los avances, aún incipientes, de la inmunoterapia en próstata, tan presente y útil en otros tumores como pulmón o melanoma. "Se han presentado dos vacunas con resultados no todo lo positivos que se esperaban inicialmente, pero que nos sirven para quedarnos con pistas y claves de vías útiles". Otras presentaciones de Chicago han desvelado usos más precisos de fármacos, "como pembrolizumab -anti-PD-1-, que se emplearía en un 10% de los pacientes -ya en tercera o cuarta línea-, un porcentaje pequeño, pero que es buen respondedor. A pesar de que son pacientes ya muy tratados con opciones previas".
Con este ejemplo, se subraya que la intención actual de la Oncología, que se persigue también en próstata, es encontrar la "llave" que encaje en cada tumor, "dar con mayores respuestas aunque sea en grupos pequeños, todo más personalizado y ver si elevamos su eficacia si los combinamos con otras terapias", cuenta García del Muro. En la opción de "tándems terapéuticos", este especialista explica que "hemos visto en un ensayo como el uso de olaparib, que inhibe PAR en la reparación del daño del ADN, indicado en pacientes con la alteración BRAC1-2, en combinación con abiraterona mejoraba la superviviencia libre de progresión en los pacientes, independientemente de que éstos tuvieran o no la mutación mencionada".
Álvaro Pinto Marín, del Servicio de Oncología Médica en el Hospital Universitario La Paz en Madrid, explica que "existen multitud de ensayos en fases más avanzadas testando varios de estos fármacos, y esperamos resultados en próximos congresos". Pinto también cuenta que "el estudio Latitude demostró si añadir un nuevo fármaco hormonal, la abiraterona, al bloqueo hormonal, mejoraba los resultados de éste. Y demostró que, en efecto, la combinación de bloqueo hormonal y abiraterona también mejoró la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes, por lo que se convierte en una opción estándar de tratamiento en esta indicación, con un perfil de toxicidad habitualmente más favorable que la quimioterapia".
En estos casos en los que el tumor ya se encuentra en una fase avanzada resultan críticas las herramientas diagnósticas muy sensibles a la detección precisa. "Se empieza a usar el PET/TAC, PSMA con gavio 68, en algunos centros, aún no disponible en España -aunque sí que hay proyectos en este sentido-. Es una técnica mucho más sensible que lo que existía hasta ahora para detectar las recidivas de alcance de próstata, tras la cirugía o la radioterapia en fases muy precoces", comenta el oncólogo del IOB. La vigilancia de la "vuelta" del tumor tras un tratamiento resulta clave para adelantarse el máximo tiempo posible a una recaída mayor.
"Aquí también caben destacar los avances en cáncer de próstata avanzado con la biopsia líquida. Este análisis de sangre nos permite encontrar ADN o células tumorales circulantes y a su vez determinar mutaciones y afinar los tratamientos para personalizarlos en base a las alteraciones moleculares. También nos ayudan a pronosticar el curso de una enfermedad más o menos agresiva. Una vía muy prometedora a corto plazo, desde luego", explica García del Muro.
CUIDARSE
Lázaro comenta que, "aunque estamos ante un tumor no evitable", sí que hay determinadas acciones que se deben tener en cuenta, como evitar el tabaco, porque incrementa su incidencia; y el abuso del alcohol, como en otros tumores. "Se ha visto que el ejercicio puede ayudar a disminuir su incidencia, por lo que la recomendación sería la de realizarlo en alguna medida, ya que no solo se asocia a un menor riesgo de cáncer de próstata, si no a otros beneficios en salud que están más contrastados", comenta el portavoz de SEOM. Una ve z llegado el tumor, uno no debe dejar de un lado las recomendaciones de hábitos saludables, sobre todo para paliar las secuelas de los tratamientos. "Los efectos secundarios de los fármacos deben ser controlados por el médico especialista y ser vigilados de forma adecuada para que no afecten a la calidad de vida del paciente. Se debe recomendar la realización de una dieta saludable así como practicar ejercicio aunque sea de forma moderada para intentar prevenir estos efectos que pueden ser producidos por la depravación de hormonas sexuales masculinas", concluye Lázaro.
NUEVAS FORMAS DE DIAGNÓSTICO
Ante las incertidumbres generadas por el PSA surge la necesidad de desarrollar herramientas más precisas para el diagnóstico. Como explica Álvaro Juárez, coordinador nacional del Grupo de Urología Oncológica de la AEU, los test genéticos han ganado mucha relevancia: "Existen multitud que se emplean para afinar el riesgo de padecer la enfermedad y evitar las biopsias y tratamientos innecesarios. La experiencia es escasa y probablemente sea aún pronto para establecer recomendaciones". Otra línea de investigación es la biopsia líquida por la que "a través de una muestra de sangre u orina podamos determinar marcadores de enfermedad que hoy vemos en una biopsia solida. Las nuevas tecnologías de detección genética permiten detectar fracciones ínfimas de ADN tumoral que puede estar circulando. Probablemente el futuro pase por la correcta interpretación de estos marcadores.
IMPACTO PSICOSOCIAL
El abordaje terapéutico del tumor de próstata viene de la mano de unos efectos secundarios que dejan huella física y mental en los pacientes: la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil. Aunque en el desarrollo actual de los nuevos tratamientos se vigila la reducción de los mismos, lo cierto es que se necesita poner más atención, como apunta en un reciente estudio The Journal of Urology. La publicación recoge que los pacientes que sufren las secuelas terapéuticas desarrollan episodios de estrés emocional que sin atención psicológica se puede convertir en un problema en los largos supervivientes. En el trabajo los expertos de la Universidad de Búfalo (EE.UU.) subrayaban que se precisa una mayor inversión en la atención psicosocial para mitigar estos problemas. Además, apuntaron que resultaba curioso que, pese a conservar una funcionalidad fisiológica, el impacto emocional producía un efecto negativo en más de un millar de pacientes involucrados en la investigación científica.
