Los aspectos éticos de la investigación biomédica son siempre esenciales. Lo son más en momentos de crisis, en los que no podemos permitirnos el lujo de tomar atajos que puedan causar problemas mayores que los que queremos solucionar
Cada sociedad se dota de un conjunto de valores que definen lo que la gente cree que está bien y mal, y que se reflejan en las conductas que se aceptan y rechazan. Todo ello se plasma en unas leyes que definen lo que se puede y no se puede hacer, y en un código penal que determina las consecuencias que deberá afrontar quien infrinja esas normas.
Con frecuencia aparecen conflictos que hay que resolver, cuando confrontamos dos hechos que están bien ambos pero entran en conflicto. En ese caso debemos optar por uno de ellos. Estos dilemas son los que resuelve la ética, que analizará las circunstancias que hay detrás de cada uno, sus posibles beneficios y riesgos asociados y la legislación. Así emitirá un juicio razonado y una recomendación sobre el camino a seguir.
La evaluación ética es una reflexión crítica sobre la moralidad, un marco al que acudir para tomar la mejor decisión posible con nuestra escala de valores y con las normas existentes. Cuando los dilemas a debatir tienen que ver con las ciencias de la vida y la salud hablamos de bioética.
Un ejemplo de dilema para aclarar el papel de la ética en biomedicina. Por un lado tenemos leyes y normas que protegen a los animales frente a su posible uso en investigación científica y garantizan su bienestar cuando esta debe acometerse. Por otro, tenemos leyes y normas de investigación biomédica y códigos deontológicos profesionales que nos obligan a prestar la mejor ayuda médica posible a los enfermos.
Son dos circunstancias buenas en sí mismas, cada una de ellas por separado. Pero cuando las confrontamos y proponemos usar animales para investigar una terapia deberemos valorar si está justificado el uso de animales (y en qué condiciones) para permitir el experimento.
El análisis pormenorizado de todos los aspectos de la propuesta, los daños que sufrirán los animales, así como los beneficios potenciales que podrían recibir los pacientes son aspectos que tenemos en cuenta en los comités de ética. Si el procedimiento se ha planteado conforme a las normas, con estricto respeto a todas las leyes, y su beneficio posterior en pacientes se considere que pueda compensar la alteración del bienestar animal, entonces es posible que se apruebe la propuesta.
Ética en la investigación sobre el coronavirus
Vivimos una situación excepcional, pero las leyes y normas que regulan la investigación biomédica siguen en vigor. En particular la Ley de Investigación Biomédica 14/2007, de 3 de julio.
Todos queremos un tratamiento que detenga al coronavirus. También queremos una vacuna para protegernos. Y lo queremos todo para mañana. Pero la investigación biomédica tiene sus tiempos y procedimientos por razones muy poderosas. Nada menos que para cumplir con los dos primeros principios de la bioética: el principio de no maleficencia (no hacer el mal) y el principio de beneficencia (hacer el bien).
Esos dos principios nos recuerdan que debemos evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier tratamiento antes de autorizarlo. Los tratamientos, ante todo, no deben causar más daño del que pretendemos solventar. Los beneficios deben superar a los riesgos. También deben ser eficaces para su objetivo final. Ante todo seguros, después útiles. Este beneficio deberá tener en cuenta también el parecer del paciente. Esto entronca con el tercer principio de la bioética: el principio de autonomía (que obliga a respetar la libertad de decisión de cualquier paciente sobre cualquier intervención a través del llamado consentimiento informado).
Dos ejemplos de la crisis actual en los que hemos olvidado la ética.
Hidroxicloroquina sin ensayos animales
La cloroquina y la hidroxicloroquina (un derivado menos tóxico) son medicamentos aprobados para tratar pacientes con malaria y enfermedades crónicas autoinmunes (como la artritis reumatoide). Ahora, algunos estudios sugieren que podrían inhibir de alguna manera la entrada del coronavirus a las células.
Un par de estudios recientes (publicados en las revistas Cell Discovery y Clinical Infectious Disease), en células en cultivo, han reportado que la hidroxicloroquina reduce la infectividad del coronavirus SARS-CoV-2, de la misma manera que la cloroquina también inhibía la infectividad del coronavirus anterior SARS-CoV. Su mecanismo de acción se halla en la glisolación del receptor ACE2 que usa el virus para entrar en las células.
También tenemos los resultados de un primer ensayo clínico realizado en Francia, que se han difundido profusamente de entre los seis ensayos clínicos que aparecen en la base de datos internacional clinicaltrials.gov. Ese estudio, reciente publicado, ha sido ya comentado por investigadores expertos en la materia, y las conclusiones son mucho menos positivas.
El estudio tiene muchos problemas: de diseño, de número de pacientes, de ejecución, de interpretación. Todas estas deficiencias hacen que debamos mantener nuestro escepticismo y nuestras dudas. Un ensayo clínico similar, llevado a cabo en China y cuyos resultados positivos también se anunciaron, todavía no ha reportado los detalles experimentales del mismo, por lo que no puede valorarse su efectividad.
Gráfica extraída de la figura 2 del artículo por Gautret et al. (2020) en la que se muestra el aparente efecto del tratamiento de la hidroxicloroquina, sola (azul) o en combinación con otro medicamento (un antibiótico, acitromicina, verde) frente a pacientes infectados con coronavirus SARS-CoV-2 como controles (negro). Gautret et al. (2020) Int. J. Antimicrob. Agents
Por todo ello, las evidencias experimentales de que estas drogas sean la cura efectiva para este coronavirus son todavía inexistentes. Sin embargo, estos medicamentos empiezan a agotarse en algunas farmacias a pesar de ser necesarios para otros pacientes.
Hay numerosos ensayos clínicos adicionales en marcha en los que se está evaluando el efecto terapéutico de la hidroxicloroquina, sola o en combinación con otras drogas antivirales, incluido un estudio lanzado desde nuestro país y autorizado el 14 de Marzo de 2020 por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
El problema es que estos estudios saltan directamente de los estudios con células en cultivo, sin duda prometedores, a los seres humanos. Lo hacen sin haber pasado antes por la fase preclínica, usando alguno de los modelos animales para investigar las infecciones por coronavirus que existen en la actualidad. Poco sabemos de las interacciones de esta droga, que no es inocua, con el coronavirus SARS-CoV-2 in vivo. Ni de las dosis correctas que serían efectivas sin llegar a ser tóxicas, aunque al ser un medicamento aprobado se considera seguro su uso para las patologías indicadas y las dosis que se van a probar son similares a las aprobadas.
Existe un estudio in vivo, en ratones, que apunta a que la cloroquina puede ser efectiva para tratar infecciones causadas en ratones por otro coronavirus humano. Estos son los estudios que deberían haberse realizado también con SARS-CoV-2, y que no he logrado encontrar en las bases de datos bibliográficas. Hubiera sido éticamente más adecuado utilizar alguno de los modelos animales existentes, infectarlo con este nuevo coronavirus, y tratarlo con hidroxicloroquina, para observar la seguridad y la posible eficacia de la propuesta terapéutica.
Evidentemente estos experimentos preclínicos llevan tiempo y retrasarían una posible utilización terapéutica del fármaco, pero asegurarían la obtención de unos datos que, sin duda, serían muy útiles para su posible uso posterior en pacientes.
Comprendo que haya una enorme presión para tener un tratamiento cuanto antes. Entiendo que se puedan acortar las fases de estos ensayos preclínicos y clínicos, pero no creo que sea prudente que nos saltemos fases importantes del proceso.
Vacunas contra la infección por coronavirus
Hay diversas vacunas contra el coronavirus en marcha en todo el mundo. Una de ellas se está desarrollando en el laboratorio de Luis Enjuanes e Isabel Sola, del Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC), que alertan de que todavía puede tardar meses. Esto es debido a la necesidad de abordar los correspondientes ensayos preclínicos en modelos animales antes de saltar a los ensayos clínicos en humanos.
Sin embargo, una empresa norteamericana y un consorcio de investigadores en China, parecen testar ya sendos prototipos de vacuna en personas. Esto sin pasar por los estudios preclínicos previos en animales ni realizarlos en paralelo.
Este no es, en absoluto, el procedimiento habitual, éticamente aceptable, que se le exige a cualquier otra vacuna en desarrollo. Todos deseamos una vacuna disponible cuanto antes, pero no a cualquier precio. No sin haber validado antes su seguridad y eficacia en modelos animales.
Lo peor que podría pasar es que alguna cause problemas inesperados en las personas a las que se les administre. Por eso son necesarios los experimentos con animales. Por eso es necesario la investigación preclínica, que tiene sus tiempos, su legislación, sus normas, su respeto al bienestar animal.
Reglas que no dejan de estar vigentes en esta situación tan excepcional que estamos viviendo y que, sorprendentemente, parecemos haber olvidado.
El principio de justicia
La carrera por obtener la vacuna contra el coronavirus SARS-CoV-2 tiene sus derivadas económicas, que entroncan con el cuarto y último principio de bioética: el principio de justicia.
Este principio, frecuentemente olvidado, exige que el acceso a cualquier tratamiento sea equitativo, sin restricciones ni discriminaciones. Las empresas que desarrollen estas terapias querrán recuperar la inversión realizada y obtener beneficios. Es posible que el precio de venta que se fije no sea asumible por todos los sistemas de salud de todos los países del mundo, o por los individuos en aquellos países en los que la sanidad pública no cubra estos gastos.
Entonces nos enfrentaríamos a un dilema ético importante que habría que resolver: la legitimidad de obtener beneficio por la vacuna frente a la obligación de que esta pueda llegar a todo el mundo que la necesite.
Los aspectos éticos de la investigación biomédica son siempre esenciales. Lo son más en momentos de crisis, en los que no podemos permitirnos el lujo de tomar atajos que puedan causar problemas mayores que los que queremos solucionar, por querer trasladar demasiado rápido los desarrollos desde el laboratorio a los pacientes, sin los pasos intermedios que toda investigación biomédica debe satisfacer.
Hay muchos más aspectos éticos a considerar en la crisis actual del coronavirus, como el acceso a las unidades de cuidados intensivos. Por el momento, quedémonos con este simple mensaje: no nos olvidemos de la ética.
Lluís Montoliu. Investigador en Biología Molecular y Celular, Centro Nacional de Biotecnología (CNB - CSIC)
