Estimulación cognitiva: ¿responde el cerebro del anciano?

En el caso que nos ocupa distinguiremos entre la respuesta plástica del cerebro ante los efectos de la estimulación cognitiva acaecidos a lo largo de la vida del individuo, que conforman su historia de aprendizajes y que han contribuido a modelar la estructura y función del encéfalo, de los efectos de la estimulación cognitiva en edades avanzadas, generalmente de forma circunscrita dentro de los programas de estimulación o rehabilitación cognitiva.

LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL A LO LARGO DE LA VIDA: CREANDO UNA RESERVA CEREBRAL PARA LA VEJEZ

	No sólo el grado de educación formal proporciona una reserva cognitiva, sino que aspectos como el grado y la calidad de interacciones sociales a lo largo de la vida, los hobbies cognitivamente estimulantes e incluso el nivel de actividad física actúan de una forma similar

El impacto de la estimulación cerebral ocurrida a lo largo de la vida y sus posibles beneficios en el cerebro anciano se ha investigado centrándose en el constructo denominado 'reserva cognitiva' o de forma equivalente, 'reserva cerebral' (RC). El concepto de la RC responde a un intento de explicar las observaciones publicadas a partir de la segunda mitad del siglo XX que evidencian una falta de correspondencia clara entre el grado de daño cerebral en análisis anatomopatológico y el estado funcional de los pacientes. La serie de publicaciones más notables en este sentido aparecieron a partir de la segunda mitad de los años 1980 con el 'estudio de las monjas' realizado en diversos estados del este y medioeste de los Estados Unidos de América. En estos trabajos, donde se evaluaba cognitivamente a las participantes anualmente y se estudiaba su cerebro postmortem, se observó que existía un número significativo de casos que pese a tener estadios neuropatológicos avanzados compatibles con la enfermedad de Alzheimer (EA), en vida, estas personas mostraban sólo un deterioro cognitivo leve o una función cognitiva intacta. Tras una inclusión de más de 700 casos, se pudo observar que existían grandes diferencias en la proporción de casos sin demencia en el momento de morir pero con daño cerebral compatible para la EA cuando se comparaban los grupos con alta y baja educación, siendo en el primer caso donde se encontraban el mayor número de discrepancias entre los hallazgos clínicos y los neuropatológicos. Posteriores trabajos han evidenciado que no sólo el grado de educación formal proporciona una reserva cognitiva, haciendo nuestro cerebro más resistente al daño neuropatológico, sino que aspectos como el grado y la calidad de interacciones sociales a lo largo de la vida, los hobbies cognitivamente estimulantes (lectura, escritura, pintura, etc) e incluso el nivel de actividad física actúan de una forma similar.

Desde un punto de vista del estudio de los mecanismos cerebrales que sustentan esta reserva se han propuesto dos modelos que no deben ser contemplados como mutuamente excluyentes sino como complementarios. El modelo pasivo de la RC defiende que a nivel cerebral, los índices de reserva se relacionan en última instancia con el número de neuronas o la calidad de las conexiones sinápticas. Medidas indirectas reflejando parámetros similares que pueden obtenerse in vivo en pacientes serian las medidas volumétricas del encéfalo obtenidas mediante exámenes de neuroimagen, típicamente resonancia magnética (RM) estructural. El modelo activo de la RC considera la actividad del cerebro, entendiendo que los encéfalos que procesan de forma más eficiente la información son los que poseen mayores índices de RC. En un artículo reciente de nuestro grupo de investigación (Solé-Padullés, et al. Neurobiology of Aging 2007 Nov 27; [Epub ahead of print]), investigamos los correlatos cerebrales de la RC tanto del modelo pasivo como activo en una muestra de personas de edad avanzada sin afectación cognitiva, un grupo de pacientes con afectación cognitiva leve y un grupo con EA leve. En primer lugar procedimos a obtener medidas de RC para todos los participantes, evaluando los aspectos mencionados más arriba (nivel de educación, actividad social, intelectual y física) generando una puntuación única de RC para cada caso. Posteriormente procedimos a correlacionar esta puntuación con el volumen cerebral de los sujetos controles y pacientes así como con la actividad del cerebro medida por RM funcional durante la realización de una tarea de aprendizaje visual.

En el grupo control de personas de edad avanzada sanas encontramos una correlación positiva entre el índice de RC y el volumen cerebral, indicando un cerebro globalmente más preservado o con menor atrofia en las personas con mayor RC. Funcionalmente encontramos correlaciones negativas entre el índice de RC y la actividad cerebral en distintas regiones durante la tarea de aprendizaje. Puesto que dentro del grupo de controles había un rendimiento similar en la tarea de aprendizaje para todos los participantes, estos resultados sugieren que las personas sanas con mayores índices de RC requieren un menor esfuerzo cerebral durante el procesamiento cognitivo, evidenciando una mayor eficacia del funcionamiento de sus cerebros.

Esta eficacia probablemente se relaciona con un cerebro más conservado estructuralmente. En el caso de los pacientes (casos con deterioro cognitivo leve y pacientes con EA leve) encontramos una correlación negativa entre los índices de RC y el volumen cerebral evidenciando una mayor atrofia y consecuentemente un probable estadio neuropatológico más avanzado para los casos con mayor RC. Es interesante comentar aquí que los grupos de pacientes eran homogéneos, es decir, todos los pacientes con deterioro cognitivo leve presentaban una afectación de la memoria en grado similar y todos los pacientes con EA clínicamente eran del tipo leve. En este sentido, nuestros datos acerca de la correlación entre la RC y el volumen cerebral nos indican que si tenemos en cuenta el grado de atrofia, los pacientes con alta RC deberían corresponder clínicamente a un estadio más evolucionado respecto a los pacientes con baja RC. Sin embargo, parece que alguna característica de su cerebro les permite seguir presentándose clínicamente con una afectación etiquetada de leve. Esta característica obviamente debe ser el sustrato estructural de la RC y probablemente se relaciona con la calidad de las conexiones sinápticas existentes o la integridad de las vías preservadas. Finalmente, encontramos correlaciones positivas entre la activación cerebral durante la tarea de aprendizaje y los índices de RC en el grupo de EA. Dado que no existían correlaciones entre la puntuación en la tarea de memoria y los índices de reserva, estos datos indican que a pesar de tener un cerebro más atrofiado (con un estadio neuropatológico más avanzado) los pacientes con EA leve y alta RC conservan la capacidad de 'sobre esforzar' su cerebro para compensar a nivel funcional durante el procesamiento cognitivo. En resumen, este y otros trabajos parecidos proporcionan evidencia de que la estimulación cerebral a lo largo de la vida en forma de enseñamiento formal, actividades sociales o físicas proporciona 'un plus' al cerebro, de tal forma que durante el envejecimiento e incluso durante estadios iniciales de un proceso neurodegenerativo puede utilizar recursos acumulados para compensar parcialmente la influencia de la edad o de la neuropatología.

LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL EN EDADES AVANZADAS

Un número creciente de trabajos realizados en población envejecida nos indican claramente que el cerebro se beneficia de los programas de entrenamiento para diversas funciones cognitivas como la memoria, la velocidad de procesamiento de la información o el razonamiento

Etimológicamente, el concepto de reserva hace referencia a la historia de aprendizajes que se ha adquirido a lo largo de la vida, modelando la estructura y función cerebrales. Sin embargo, el cerebro de la persona envejecida también puede responder a los programas de estimulación circunscritos generalmente a pocas semanas y dirigidos a mejorar o mantener determinadas funciones. Entramos aquí en el campo de la estimulación o rehabilitación cognitiva (o neuropsicológica), según si estamos considerando mantener o mejorar funciones o bien, su recuperación. En este sentido, un número creciente de trabajos realizados en población envejecida nos indican claramente que el cerebro se beneficia de los programas de entrenamiento para diversas funciones cognitivas como la memoria, la velocidad de procesamiento de la información o el razonamiento. Algunos trabajos indican que los efectos beneficiosos pueden mantenerse por largos periodos de tiempo, incluso durante pocos años. En pacientes con deterioro cognitivo de base o con diagnóstico de demencia en fases iniciales o moderadas, la intervención a nivel cognitivo también ha demostrado tener efectos beneficiosos. Incluso en estos casos hay evidencias de pacientes que mantienen durante meses un rendimiento de las funciones cognitivas específicamente entrenadas en niveles similares a los inmediatamente después del entrenamiento.

Un aspecto crítico de los programas de entrenamiento mental o estimulación cognitiva es que estén diseñados para que tengan una utilidad en la actividad diaria del paciente. Así, aprender de memoria listas de palabras o de números 'en el vacío', hacer crucigramas o rellenar series de estímulos en base a un razonamiento lógico puede tener escasa aplicabilidad en el día a día de las personas si esto no se traduce en mejoras en actividades como el manejo de la economía familiar, el trabajo doméstico, el uso de la medicación o la calidad de preparación de alimentos, entre otras. En esta línea, los programas de estimulación cognitiva suelen centrarse más en enseñar estrategias que sean aplicables a distintos tipos de estímulos y situaciones. Entre las estrategias más conocidas se encuentran las dirigidas a mantener o potenciar el rendimiento en memoria (estrategias mnemotécnicas), como por ejemplo, el entrenamiento en organizar la información, o la visualización como técnica para recordar. Otro tipo de técnicas incluyen el uso del moldeamiento (aproximaciones sucesivas) donde se presentan estímulos que deben recordar cada vez con intervalos de tiempo más largos. Si se falla en su recuerdo, se da la respuesta correcta y se procede a reducir el intervalo de tiempo al nivel anterior. Otro tipo de técnica frecuentemente empleada por ejemplo en el caso de los pacientes con enfermedad de Alzheimer es la utilización de la memoria procedimental de tipo motora que se encuentra más conservada en la enfermedad que la memoria de tipo 'consciente o declarativa'. También se pueden emplear una gran cantidad de estímulos disponibles para fortalecer las fases de codificación o evocación de la información, por ejemplo 'ancorando' el nuevo material a recordar a memorias que se mantienen preservadas por tratarse de aspectos importantes a nivel personal o emocionalmente salientes para el paciente.

A pesar de que la investigación en el campo de la estimulación cognitiva en el envejecimiento ha crecido de forma marcada en los últimos años y que los diseños experimentales se han ido afinando dando mayor validez interna y externa a los resultados, solo recientemente se han conseguido completar trabajos multicéntricos controlados con grupo control e incluyendo grandes muestras para investigar si a través del entrenamiento cognitivo se pueden mejorar de forma específica las actividades de la vida diaria en personas de edad avanzada.

En el primero de este tipo de estudios, incluyendo más de 1800 personas seguidas durante 5 años, se puso de manifiesto que la transferencia de mejora observada en la esfera cognitiva es significativa pero modesta, hacia la esfera de la función en la vida diaria. Así en este trabajo se apreció un mantenimiento significativo de las funciones cognitivas hasta el final del seguimiento mientras que para las actividades de la vida diaria el declive empezó a observarse de forma clara a partir del segundo año. Un segundo aspecto importante a tener en cuenta en los programas de estimulación cognitiva aplicables en el campo del envejecimiento es que en principio estos deberían actuar sobre funciones o capacidades preservadas por parte de los pacientes con el fin de intentar potenciarlas o mantenerlas el mayor tiempo que sea posible.

En este sentido la inclusión de ejercicios del tipo aprender a abrocharse los cordones de los zapatos al revés o cepillarse los dientes con la mano no dominante, o pretender como habilidad de psicoestimulación tener que aprender clases baile o hacer punto de cruz en personas mayores que nunca han bailado o tejido es de dudoso interés y puede contribuir a aumentar los niveles de estrés y frustración. El argumento que de esta forma se aumenta el número de recursos o circuitos cerebrales resultando en un beneficio global neto mayor a nivel funcional puede ser útil en el caso de la psicoestimulación en niños pero no tiene sentido cuando estamos hablando de personas de edad avanzada, puesto que lo que nos interesa aquí es trabajar para mantener los recursos existentes útiles para la actividad cuotidiana de la persona, haciéndolos más resistentes al paso del tiempo o al inicio de un proceso patológico.

Cabe preguntarse si el uso de los 'juegos entrenadores de la mente' resulta útil para potenciar determinadas habilidades cognitivas en esta población, y en todo caso hasta qué punto puede traducirse en algún tipo de ventaja en el día a día de estas personas

Con este panorama in mente, cabe preguntarse si el uso de los 'juegos entrenadores de la mente' resulta útil para potenciar determinadas habilidades cognitivas en esta población, y en todo caso hasta qué punto puede traducirse en algún tipo de ventaja en el día a día de estas personas. Decididamente estamos viviendo un importante bombardeo con este tipo de juegos que se pueden encontrar en forma tradicional de cuadernos o libretas, en fascículos por entrega con material en tres dimensiones, o en formato de pequeños ordenadores. El aspecto lúdico o incluso social de este tipo de juegos, por otro lado innegable, no es objeto de debate en este artículo, sino que nos centraremos en intentar responder si pueden ser herramientas útiles para 'entrenar la mente' desde un punto de vista cognitivo, manteniendo o restaurando determinadas funciones en personas de edad avanzada. En este sentido, en primer lugar y para concretar, por 'juegos entrenadores de la mente' estamos hablando por ejemplo de realizar actividades intelectuales del tipo 'sudoku', o resolver problemas del brain training incluyendo ejercicios con operaciones aritméticas, lecturas sobre Cervantes o Bécquer para evaluar la velocidad lectora, contar las sílabas de palabras o las personas que aparecen en una pantalla. Aunque los intereses comerciales probablemente van a hacer aumentar la disponibilidad de este tipo de juegos de forma exponencial en los próximos años, en esencia, de lo comentado arriba puede deducirse fácilmente que: a) este tipo de actividades en general tienen poco o nulo contacto con la realidad de la población envejecida y b) probablemente implican actividades y procesos cognitivos nunca utilizados antes. En este sentido, la respuesta más inmediata a la pregunta ¿pueden equipararse este tipo de juegos a los programas de estimulación cognitiva especializados? debe ser que no. De hecho, una búsqueda en PubMed con los descriptivos, 'sudoku' o 'brain training Nintendo' por ser los más representativos indica que no existen hasta la fecha publicaciones científicas en revistas especializadas que demuestren ningún tipo de beneficio cognitivo a largo plazo por el uso de este tipo de dispositivos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que algunos de estos juegos como los del brain training se han diseñado a partir de resultados publicados en revistas científicas (en este sentido debe alabarse como ejemplo de transferencia de conocimiento desde centros de investigación hasta la sociedad). Así, la mayoría de juegos que incluye este dispositivo de entretenimiento son derivaciones de pruebas que se utilizan en evaluaciones neuropsicológicas, como por ejemplo el juego de decir lo más rápidamente posible el nombre del color de la tinta con el que están escritos determinados nombres de colores, inhibiendo así decir el nombre del color escrito, recogiendo el conocido efecto stroop, una medida de inhibición cognitiva relacionada con el funcionamiento de las partes mediales de la corteza prefrontal. De hecho, en la caja del brain training ya se advierte que los juegos de entrenamiento se basan en funciones cognitivas que han demostrado activar el funcionamiento de distintas áreas cerebrales en estudios de neuroimagen funcional en humanos. Este aspecto, dejando a parte si se debe o no a una estrategia publicitaria, debe ser a priori considerado un hecho positivo que probablemente refleja rigurosidad a la hora de programar el dispositivo, a pesar que también incluye etiquetas como 'edad mental' para las puntuaciones obtenidas, un concepto abandonado en psicología desde los primeros test de inteligencia, a principios del siglo XX. En todo caso, el hecho de que los juegos incluidos sean adaptaciones de tipos de funciones que suelen evaluar los neuropsicólogos no nos dice nada acerca de los puntos a) y b) comentados arriba acerca su posible uso positivo como 'entrenadores de la mente'. Más bien, en la línea actual en que se están diseñando estas nuevas máquinas, parece que los neuropsicólogos estamos más cerca de poder utilizarlas como herramientas para la evaluación cognitiva de funciones específicas que como dispositivos para entrenar la mente de los ancianos de tal manera que repercuta de algún modo en su actividad de la vida cotidiana.