El efecto placebo

Una mujer invidente acudió a consulta por dolor lumbar. Se le aconsejó un tratamiento con antiinflamatorios. Su esposo, dada su condición de invidente, se encargaba de prepararle toda la medicación que tomaba usualmente. Tras unos días con los medicamentos, y no notar mejoría, la mujer sospechó que su esposo no le daba las pastillas adecuadas. Efectivamente, tras revisarlas, comprobaron que las estaba confundiendo con las de la tensión. Aparte de, afortunadamente, no sufrir los efectos adversos del antihipertensivo, con esta paciente no funcionó el efecto placebo.

El placebo forma parte de esas cosas que curan, entre las que también se encuentran la terapia, la evolución natural, el efecto interés y el efecto cuidados[1]. Recientemente, la prestigiosa revista Lancet publicaba una revisión sobre el tema que ha renovado nuestro interés en esta cuestión[2]. Antes que nada conviene aclarar algunos aspectos respecto al concepto de placebo. En primer lugar, según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, se define placebo como la sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción. Por tanto, aunque no se dice explícitamente, cuando hablamos de placebo se ha de considerar cualquier medida, procedimiento o tecnología, y no solo una sustancia, que siendo aparentemente inerte produce un efecto de mejora en el que lo recibe.

En segundo lugar, procede hacer la distinción entre placebo y efecto placebo. El placebo es la sustancia o procedimiento en sí que se aplica a un sujeto y que no tiene acción conocida, es supuestamente inerte. El efecto placebo es el que produce, calificado como positivo. Si se considera negativo es un nocebo. El efecto como tal, su magnitud, es lo que realmente nos interesa aunque el envoltorio, la forma de aplicación o la apariencia, sean determinantes para conseguir el efecto.

En tercer lugar, cabe distinguir entre el efecto placebo y el que podemos llamar efecto cuidados, frecuentemente considerados indistintamente. El contexto en el que se aplica un placebo, la sugestión, no constituyen un procedimiento ni son una sustancia. Circundan, rodean, envuelven el acto terapéutico y, de alguna manera, condicionan los resultados. Son aprovechados por los que trabajamos en entornos clínicos, consciente o inconscientemente. Un saludo afectuoso, un comentario entusiasta o un ambiente agradable son muy útiles, aunque conviene tener claro que, formando parte del tratamiento, hay que desgranar sus efectos de los propios de la sustancia o técnica.

El placebo forma parte de esas cosas que curan, entre las que también se encuentran la terapia, la evolución natural, el efecto interés y el efecto cuidados

Por último, cuando hablamos de placebo se puede incluir no únicamente la sustancia o procedimiento reconocido como inerte, sino también aquellos con efecto manifiesto aunque su mecanismo de acción es ignorado. Puede que se consideren inocuos pero quizás tengan un efecto fisiológico que no hayamos llegado, aún, a conocer.

Hay algunas cuestiones que en el marco general del placebo ameritan, a nuestro entender, una consideración específica. Concretando, nos referimos al medio en el que consideramos su aplicación, sea entorno clínico o experimental, a la dimensión ética se su aplicación, específicamente en el medio asistencial, y a los mecanismos que median en el efecto placebo.

El placebo se ve desde diferente perspectiva si se trata de su implicación en un estudio o en la práctica clínica. Los ensayos clínicos de asignación aleatoria con grupo control se consideran el patrón de oro para el estudio de la eficacia de un tratamiento. Requieren un grupo al que no le aplique el procedimiento o sustancia pero que, por lo demás, sea lo más parecido posible al grupo al que sí se le aplica. La introducción de un placebo se considera necesaria para lograr la equiparación de los dos grupos, cuando no exista una intervención alternativa a la probada. Entonces el placebo, por tanto, se considera necesario metodológicamente. En el entorno clínico, el placebo tiene una valoración diferente. No es necesario, pues no se le supone efecto directo, genuino. Tampoco es nocivo, pero se le supone un posible resultado que puede hacer aconsejable su uso. Y es aquí donde entra la cuestión ética de su utilización.

	El placebo se ve desde diferente perspectiva si se trata de su implicación en un estudio o en la práctica clínica

Los clínicos, como aplicadores de tratamientos, sabemos de la ineficacia de muchos de los mismos a priori. Este es el sentido del placebo, que, suponemos, puede lograr el alivio del usuario a pesar de la inactividad o del desconocimiento de los posibles mecanismos de acción. Sin embargo, somos conscientes de que el placebo puede utilizarse de manera un tanto abusiva en muchos campos y especialidades de las ciencias de la salud. La cuestión es reconocer la idoneidad del mismo. Eso forma parte del buen juicio clínico, del arte de la práctica clínica del terapeuta. Pero incorporando el saber científico y la perspectiva ética. Surgen discrepancias entre distintas normas deontológicas, como la búsqueda del bien del paciente (beneficencia) al aplicarle el placebo, que no casa con el deber de información sobre lo que se le está haciendo o prescribiendo (autonomía). Además, la aplicación o la prescripción de una terapia placebo pueden diferir un tratamiento de eficacia conocida. Las tensiones externas (presión asistencial, necesidad de contención del gasto, resistencias al cambio o a la innovación) pueden condicionar la elección de actos terapéuticos placebo. La falta de actualización, de actitud crítica o de evaluación de los propios procedimientos pueden perpetuar o fomentar el uso de procedimientos con efecto mayoritaria o únicamente placebo. Son diversas las cuestiones éticas a dilucidar y el clínico no sabe en muchas ocasiones como responder.

Pero, ¿cuáles son los mecanismos por los que actuaría el placebo? Aparte de que estas terapias pueden tener un efecto fisiológico aún desconocido puede decirse que, si alivian, es porque desencadenan una serie de reacciones en un sistema tan extraordinariamente complejo como es el cerebro humano. Se habla de condicionamiento clásico o pauloviano, en el que las experiencias previas contribuyen al efecto de la terapia. Y también de las expectativas, muchas veces bajo otros nombres como creencia, fe, confianza, entusiasmo, prejuicio. Estas también se basan en experiencias previas y en la educación y la cultura del paciente. La reducción de la ansiedad que puede provocar el encuentro terapéutico también puede contribuir al efecto placebo. Conocer estos aspectos puede ser interesante para predecir o potenciar los resultados del tratamiento, sea placebo o no.

Una atención propia tiene la cirugía y muchas formas de fisioterapia a la hora de hablar de placebo. Cuando se evalúa un procedimiento quirúrgico o una técnica manual es muy difícil, si no imposible, idear un placebo. Si se parte de la inocuidad o la inacción en estos campos, el placebo no tiene lugar. Cualquier procedimiento tiene, por su componente sensorial (vista, tacto), algún efecto.

No queremos dejar pasar algunas reflexiones sobre la presencia del placebo en las llamadas medicinas "alternativas". No cabe duda de que el placebo está presente en todas ellas, como en las prácticas "convencionales". El problema es si esto se reconoce desde los que las practican, atribuyendo propiedades intrínsecas a tratamientos que carecen de aval de la evaluación previa, o que incluso se ha demostrado su incapacidad terapéutica. Por ello adquiere mayor importancia la necesidad de que todos los terapeutas sean profesionales de cualquiera de las disciplinas sanitarias oficialmente reconocidas (cada uno en al ámbito de sus competencias) que garanticen una asistencia bajo el paraguas de la ciencia y de los respectivos códigos deontológicos.

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[1] González García, JA. ¿Cuál es la causa de la mejora? En www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2007/09/10/¿cual-es-la-causa-de-la-mejora/ . 2007 Jul 10. [En línea 18 de mayo de 2010].
[2] Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet. 2010 Feb 20;375(9715):686-95.