Divinum opus sedare dolorem est. Este aforismo, atribuido a Hipócrates, afirma que calmar el dolor es una tarea divina. Y ciento tres unidades del dolor (censadas por la Sociedad Española del Dolor) y también miles de médicos de todas las especialidades, intentan transformarse, día a día, en dioses griegos, para aliviar el dolor y el sufrimiento de sus pacientes.
Otros, los más "frikis", preferirán transformarse en Guerreros Jedi, ya que el Dolor, al igual que La Fuerza que domina el universo de la saga
Star Wars, tiene un Lado Luminoso y un Lado Oscuro:
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El Dolor Agudo, el que, por ejemplo, se genera cuando nos quemamos la mano con una llama, nos avisa de la existencia de un peligro, ya sea en forma de lesión, infección o traumatismo, tiene por tanto una función protectora, y deber preservarse, ya que de su papel como sistema de alarma depende nuestra integridad física.
Sin embargo el Dolor Crónico, el Reverso Tenebroso de la Fuerza, ha perdido su función defensiva para convertirse, la mayor parte de las veces, en una entidad propia, que no aporta nada al proceso curativo (generalmente al contrario, suele ser un freno) y empeora la calidad de vida del paciente, provocando, la mayoría de las veces, un sufrimiento innecesario.
En su último estudio, la Sociedad Española del Dolor (SED) estimaba en un 20% de la población general el porcentaje que sufre de dolor crónico, lo que se corresponde con aproximadamente unos 9 millones de españoles.
El 55% de estos pacientes con dolor crónico consideran que éste afecta a su calidad de vida, tanto en el trabajo, como en el ocio y vida social (Estudio "Calidad de vida del paciente con Dolor" coordinado por la SED y patrocinado por el Instituto Zambon). |
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Asimismo, de acuerdo con los datos de la SED, el mal tratamiento del dolor en España conlleva un gasto anual de la sanidad pública de 4.500 millones de euros.
La fisiología de la transmisión del dolor es, en principio, extremadamente sencilla, y en ella participan muy pocos elementos: una neurona conecta la periferia con el Sistema Nervioso Central y se encarga de trasladar la señal nociceptiva (es decir, dolorosa) desde su origen hasta la médula espinal. En la médula espinal conecta con otra neurona que asciende a lo largo del canal medular hasta los centros superiores del Sistema Nerviosa Central y termina generalmente en el tálamo; es entonces cuando la señal dolorosa se hace consciente y es percibida por el individuo. Desde ahí, se multiplican las conexiones hacia otros núcleos para llegar finalmente a la corteza cerebral, donde se produce la conversión del estímulo en sensación nociva, y así la persona es capaz de interpretar esa señal, localizarla y otorgarle el carácter afectivo correspondiente (punzante, quemante, irritante, etc).
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| En su último estudio, la Sociedad Española del Dolor (SED) estimaba en un 20% de la población general el porcentaje que sufre de dolor crónico, lo que se corresponde con aproximadamente unos 9 millones de españoles |
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El propio sistema dispone de un mecanismo de control de la cantidad de información dolorosa que se transmite, un sistema denominado desde hace más de 40 años (Melzack y Wall, 1964) "la Puerta de Entrada". Mediante interneuronas inhibidoras localizadas en la propia médula espinal, y un sistema inhibidor descendente que se inicia en los propios centros superiores del SNC, se controla la cantidad de información dolorosa que llega al cerebro. Por eso en situaciones de estrés, o de gran actividad nerviosa, cuando se liberan endorfinas que activan esas vías inhibidoras, la persona siente menos dolor.
Sin embargo, si el estímulo doloroso se mantiene o si la situación, por la razón que sea, se cronifica, el sistema se descompensa, se desestabiliza y se crean una serie de circuitos redundantes, que dificultan de forma muy importante el adecuado tratamiento del dolor crónico. En primer lugar aparece el fenómeno de sensibilización periférica, que actúa como un círculo vicioso: las fibras nerviosas periféricas, que sólo deberían encargarse de transmitir las señales nociceptivas hacia el Sistema Nervioso Central, empiezan a liberar neurotransmisores proinflamatorios (Sustancia P y CGRP?Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina), que "animan" a las células del sistema inmune a activarse y a liberar a su vez sustancias pronociceptivas, las citoquinas, que estimulan esas mismas neuronas periféricas y las hacen transmitir más información nociceptiva hacia la médula espinal.
Ese aumento de la información que proviene de la periferia, al llegar a la médula espinal, provoca más liberación de neurotransmisores excitadores (glutamato, pero también sustancia P) que provoca la activación de nuevos subtipos de receptores (los receptores NMDA entre otros) y con ello el aumento de la cantidad de información enviada a los centros superiores. Además, entran en juego nuevos grupos celulares, como las células gliales, que, de forma similar a como actúan las células del sistema inmune en la periferia, van a provocar un aumento de la liberación de sustancias proinflamatorias y pronociceptivas liberadas en la médula espinal, provocando una hiperreactividad de toda la zona, denominada sensibilización central.
Además de estos cambios, y de muchos otros, conocidos y por conocer, se pueden producir alteraciones en las propias fibras nerviosas encargadas de la conducción del dolor, que funcionan de forma aberrante, provocando un tipo de dolor muy concreto, denominado "neuropático", que, aunque poco frecuente, es muy difícil de diagnosticar y también de tratar. Desgraciadamente, existen casos en que el dolor crónico conlleva también un componente neuropático, suponiendo una complicación mayor para su adecuado tratamiento.
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| El control del dolor debe ir más allá del simple tratamiento de los síntomas físicos, y no cabe duda que en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico todo el personal sanitario puede y debe jugar su papel |
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Por todo ello, el tratamiento del dolor crónico supone un desafío que no siempre puede resolverse de forma satisfactoria. Los fármacos que habitualmente se emplean en el tratamiento del dolor, como los antinflamatorios no esteroideos (la aspirina, el ibuprofeno,...), el paracetamol, o los opioides (la morfina, la oxicodona, el fentanilo,...) no son igual de eficaces en estas situaciones, y se emplean otros fármacos, como los antidepresivos o los anticonvulsivantes, que han mostrado un efecto analgésico útil en determinadas situaciones. Además del tratamiento farmacológico, existen muchas otras posibilidades, como el bloqueo de la transmisión nerviosa, bien con técnicas quirúrgicas o farmacológicas, o su modulación, con la implantación de electrodos en las proximidades de los troncos nerviosos.
Además, es cada vez más evidente, y la comunidad científica es cada vez más consciente, la necesidad de realizar un abordaje multidisciplinar del fenómeno (aún cuesta llamarlo patología) del dolor crónico: la participación del resto de las profesiones biomédicas, y, de forma muy importante, de los fisioterapeutas, los psicólogos, y el personal de enfermería.
Y es que la formación en el estudio y tratamiento del dolor es una de las asignaturas pendientes del sistema educativo universitario, tanto durante la carrera como en el postgrado. Aunque es un fenómeno universal y presente en la mayoría de las consultas, en las universidades españolas no existe, entre las asignaturas obligatorias de las carreras relacionadas con las Ciencias de la Salud, ninguna materia específica dedicada al estudio del dolor y solamente tras finalizar la educación universitaria básica, una especialidad de la carrera de medicina (Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor) tiene, de forma más o menos específica, una formación orientada al tratamiento del dolor. Afortunadamente este panorama va cambiando poco a poco y van apareciendo cursos de postgrado y Masters Universitarios enfocados específicamente a la formación en dolor, pero aun hoy dirigidos de forma más o menos concreta a los médicos, sin valorar el papel cada vez más trascendental que debe jugar el resto del personal sanitario en el tratamiento pluridisciplinar del dolor. El control del dolor, muchas veces, debe ir más allá del simple tratamiento de los síntomas físicos, y no cabe duda que en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico todo el personal sanitario puede y debe jugar su papel.
Finalmente también las administraciones públicas y los sistemas de gestión sanitaria deben implicarse en este tema de forma más decidida y desarrollar activamente planes integrales (muchos de ellos ya diseñados, o en vías de desarrollo, pero aun pendientes de aplicar) para evitar, o al menos paliar, el sufrimiento de millones de españoles incapaces de desarrollar una actividad cotidiana satisfactoria debido a la presencia constante del dolor crónico en sus vidas. A todos los que, desde cualquier ámbito, básico o clínico, público o privado, educativo o institucional, luchamos contra el Reverso Tenebroso... Que la Fuerza nos acompañe.
