La vacuna contra la polio cumple 50 años

La poliomielitis está causada por la infección de los poliovirus serotipos 1, 2 ó 3 (familia picornaviridae, género enterovirus humanos). Se deduce que se trata de una enfermedad existente desde hace miles de años, por las sugerencias gráficas de la misma en el antiguo Egipto. Sin embargo no es sino hasta mediados del siglo XX cuando se comunica que está producida por un agente transmisible, y que se trata de un virus capaz de replicarse en distintas líneas celulares. Se estima que la infección por poliovirus es asintomática en la mayoría de los casos (90-95%). Menos del 1% de los infectados presentan el cuadro típico de poliomielitis paralítica asimétrica y flácida por afectación de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal.

La erradicación mundial de la poliomielitis se planteó como objetivo en Mayo de 1988 en la reunión anual de la OMS en Ginebra (Bull Word Health Organ 1989;67(4):365-7). Desde ese momento los esfuerzos por parte de la OMS se encaminaron a alcanzar y mantener una alta cobertura de inmunización, implantar sistemas eficaces de vigilancia y controlar los poliovirus salvajes almacenados en los laboratorios.

Los esfuerzos en la inmunoprofilaxis consistieron en complementar los programas de vacunación con iniciativas de vacunación masiva (días nacionales de inmunización). Las dos vacunas que actualmente se utilizan son: Vacuna inactivada y vacuna oral atenuada. La vacuna inactivada, introducida en los años 50 gracias a Salk, consiste en cepas de poliovirus salvajes inactivadas con formalina. La vacuna oral atenuada (VPO) consiste en cepas atenuadas, de baja neurovirulencia. En la actualidad es la vacuna que la mayoría de los países incluyen en sus calendarios. En España ha sido utilizada para la inmunización programada en niños hasta el año 2003. Las mutaciones, base molecular de su atenuación se han conocido posteriormente. Muchas de estas mutaciones están incluidas en el llamado IRES modificando dramáticamente la capacidad de replicación viral. Otras se encuentran en los genes que codifican la cápside viral, con lo que, la capacidad de unión del virus a su receptor celular se ve afectada. La reversión de las cepas vacunales a cepas virulentas parece estar en relación con la aparición de brotes de poliomielitis por virus derivados de vacuna (Science 2002;296(5566):356-9). A pesar de que gracias a la VPO se han conseguido avances tan importantes en la erradicación, actualmente algunos países que han conseguido el certificado de erradicación, están cambiando sus políticas de vacunación para adoptar la vacuna inactivada y así evitar las parálisis asociadas a vacuna. Es el caso de España, que desde Enero del 2004 recomienda la vacunación infantil programada con vacuna antipoliomielítica inactivada.

Por otra parte, el proceso de erradicación necesitaba obligatoriamente demostrar la interrupción de la circulación del poliovirus salvaje. Para ello se implantaron sistemas de vigilancia nacionales entre los que destaca la vigilancia de parálisis flácida aguda (PFA) que consiste en la investigación virológica de todos los casos de PFA en menores de 15 años. En España, este proceso de búsqueda lo realizan las Consejerías de Sanidad de Comunidades Autónomas, coordinadas por el Centro Nacional de Epidemiología. Una vez que se han detectado y comunicado los casos, se procede a su investigación virológica por un laboratorio acreditado. En España existe una Red de Laboratorios para la Vigilancia de Poliomielitis, que son acreditados anualmente como tales por el Laboratorio Nacional de Poliovirus (Centro Nacional de Microbiología, Majadahonda, Madrid).

Otro de los aspectos cruciales en el proceso de erradicación es la búsqueda de Poliovirus salvajes almacenados en los laboratorios, ya que pudieran ser reintroducidos accidental o intencionadamente en la población. Si bien la probabilidad de que se produzca una infección por poliovirus asociada a un laboratorio es reducida, la gravedad de sus consecuencias irán en aumento a medida que transcurra el tiempo desde que la transmisión de poliovirus se haya interrumpido y se prescinda de la vacunación. Por eso, a partir de 1998, la OMS instó a los países a localizar y controlar todos estos materiales, así como aquellas muestras de origen ambiental o humano que pudieran contener poliovirus salvaje y dar lugar a virus infeccioso en condiciones determinadas. En España se inició el Plan de Contención de Poliovirus Salvajes en los Laboratorios en 1999, con el diseño de un modelo de encuesta y el envío de la misma a todos los laboratorios del país, previamente inventariados (5). Se encuestaron un total de 3209 laboratorios localizándose 10 con materiales infecciosos o potencialmente infecciosos por poliovirus salvaje. Sus responsables fueron informados del Plan de Contención, solicitándoles inicialmente la destrucción de los materiales bajo condiciones adecuadas. En los pocos casos en que no fueron destruidos, los laboratorios adoptaron medidas de bioseguridad BSL2/polio (EIMC 2004 Feb;22(2):77-82).

Después de más de 15 años, tres regiones de las establecidas por la OMS (América, Europa y la Región del Pacífico Oeste) han sido ya certificadas como libres de Poliovirus salvaje. La Región Europea, en la que está incluida España, ha sido la más recientemente certificada por la OMS como libre de Poliovirus salvaje en Junio del 2002, debido a la aparición de casos importados en el 2001 en Bulgaria y Georgia. Respecto al resto de regiones, en el 2002 y 2003 solamente 7 países declararon casos de poliomielitis: Níger, Nigeria, Somalia, Egipto, Pakistán Afganistán e India. Sin embargo desde comienzos del 2004 hasta la actualidad, otros países adyacentes (Costa de Marfil, Burkina Faso, Mali, Chad, C.A.R., Sudán Etiopía, Yemen, Eritrea, Benin, Camerún e Indonesia) han declarado casos importados. El 90% de los casos declarados corresponden a India, Pakistán o Nigeria. El último esfuerzo del proceso de erradicación contempla los siguientes aspectos: (i) Intensificar los programas de inmunización con VPO en las regiones que actualmente declaran casos y mantener la inmunización programada en todos los países hasta que se consiga la erradicación total. (ii) Mantener los programas de vigilancia, y desarrollar programas de emergencia ante posibles casos importados. (iii) Completar los planes de contención de los poliovirus salvajes en los laboratorios y limitar el uso experimental de los mismos a laboratorios con nivel de bioseguridad 3.